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J’ai refusé la référence pour un traitement chez un dentiste spécialiste que m’avait recommandé le docteur ____________________________________________ afin de traiter ma condition bucco-dentaire.

La nécessité d’un tel traitement par le docteur ___________________________, spécialiste en ____________________________, m’a été expliquée, aussi bien que les conséquences possibles de mon refus.

Par conséquent, je dégage le docteur _________________________________ de toute responsabilité pouvant résulter de ma décision.

Signature du patient _______________________________

Signature du dentiste ______________________________

Signature du témoin _______________________________

Date _____________________________