Consentement Éclairé - Demande pour Copie de Dossier

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Consentement Éclairé - Demande pour Copie de Dossier

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ Demande de dossier

J’aimerais avoir une copie de mon dossier dentaire complet, comprenant les radiographies ainsi que tout autre élément (modèles d’étude…) le composant. Je comprends que les originaux du dossier et les radiographies vous appartiennent.
Par conséquent, je suis d’accord à accepter ces copies et à en payer un prix raisonnable.
Signature du patient _______________________________
Signature du dentiste ______________________________
Signature du témoin _______________________________
Date _____________________________

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