Consentement Éclairé - Traitement pour un Mineur de Moins de 14 ans

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Consentement Éclairé - Traitement pour un Mineur de Moins de 14 ans

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Lors d’un traitement dentaire pourun mineur de moins de 14 ans
Je suis le ______________________ (parent, tuteur) de __________________ (nom de l’enfant) qui est mineur et je consens à l’examen et au traitement nécessaire devant être faits par le docteur _______________________. Cela comprend la prise de radiographies appropriées et nécessaires à l’élaboration d’un diagnostic et d’un traitement ainsi qu’à l’utilisation d’une solution d’anesthésique local, de médicaments appropriés et des matériaux nécessaires à un tel traitement.
Signature du parent, tuteur ______________________________________
Signature du dentiste ___________________________________________
Signature du témoin ____________________________________________
Date __________________________

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