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CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ Lors d’un traitement prosthodontique
Docteur André Ménard m’a expliqué les avantages et les risques du traitement dentaire prosthodontique.
Les prothèses dentaires fixes, si suggérées, incluant les couronnes et les facettes en porcelaine m’ont été expliquées incluant les matériaux proposés pouvant être utilisés, et différentes alternatives disponibles m’ont été soumises. Les prothèses amovibles, si proposées, m’ont été expliquées, incluant les matériaux impliqués. On m’a aussi appris que les prothèses amovibles ne mastiqueront pas aussi efficacement que les dents naturelles, pourront se tacher, avoir des odeurs et retenir la nourriture à certains endroits et devront être remplacées avec le temps, ceci étant dû aux changements dans le tissu de la gencive et dans l’os adjacent.
Après les explications fournies, j’accepte le traitement recommandé pour moi par le docteur _________________________________. De plus, je conçois qu’il pourrait y avoir des complications non désirées, quelques-unes sont énumérées ci-dessous. Aucune garantie de résultat ne m’a été faite. Un traitement alternatif a été proposé de même que les conséquences de la non-intervention m’ont été expliquées. On m’a informé que les risques de non-traitement ne sont pas limités à des problèmes d’occlusion et de maladies parodontales reliées aux dents qui ont changé de position. Toutes mes questions ont été considérées et ont trouvé une réponse satisfaisante.
Les risques du traitement sont :
réaction aux médicaments/anesthésiques;
engourdissement provoqué par la pression d’une prothèse amovible qui requiert un ajustement ou autre procédure;
potentiel pour un traitement de canal après la préparation de la dent;
besoin d’un traitement parodontal/responsabilité à domicile;
cassure de l’appareil/fracture de la porcelaine;
carie périodique;
usure des dents qui opposent les prothèses (mâchoire opposée);
changement d’élocution;
dysfonction temporo-mandibulaire due aux changements dans la mastication qui pourrait obliger un traitement additionnel;
stabilité/mouvement des appareils (incluant la rétention des appareils amovibles);
dommage aux dents adjacentes ou aux restaurations.
Je comprends que les complications additionnelles suivantes pourraient survenir (si aucune, inscrire « aucune ») :
J’ai discuté de tout ceci avec le docteur _____________________________ et toutes mes questions ont été considérées et ont trouvé une réponse satisfaisante.
Signature du patient ___________________________________________
(si mineur, signature du parent ou tuteur)
Signature du dentiste __________________________________________
Signature du témoin ___________________________________________
Date __________________________
Le formulaire de consentement éclairé a été préparé uniquement dans le but de vous aider à fournir à vos patients l’information concernant un traitement dentaire bien défini et aussi, de vous assurer de leur bonne compréhension face à cette information. Ce formulaire n’engage aucunement la responsabilité du Fonds d’assurance-responsabilité professionnelle de l’Ordre des dentistes du Québec, car il n’est qu’un outil de plus à votre arsenal de pratique.
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