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CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ Lors d’un traitement de canal (endodontie)
Le docteur ___________________________ m’a expliqué les risques et les avantages d’un traitement endodontique.
Je comprends que le traitement endodontique implique l’enlèvement des tissus dans le centre de la dent (traitement de canal) et le scellement de l’espace qui est créé durant le processus de l’enlèvement et du nettoyage du système de traitement de canal. De plus, je comprends que le traitement de canal pourrait échouer si une restauration appropriée de la dent n’était pas complétée après que le traitement de canal soit fait, et que telle restauration est une procédure séparée et distincte avec des frais supplémentaires.
Je comprends et accepte le traitement que m’a recommandé le docteur __________________________. De plus, je comprends qu’il pourrait y avoir des complications non désirées, lesquelles sont énumérées ci-dessous. Aucune garantie de résultat ne m’a été donnée. Des traitements alternatifs et l’option de ne pas faire le traitement m’ont été expliqués. Je comprends qu’un traitement alternatif pourrait inclure l’extraction de la dent ou des dents impliquées. Je comprends les risques de ne pas faire ce traitement, mais ne sont pas limités à l’infection, l’enflure, la formation de kyste, la douleur, la perte de dent et/ou maladie systémique. Toutes mes questions ont été considérées et ont trouvé une réponse satisfaisante.
Les risques du traitement et les conséquences non désirées peuvent être, mais ne sont pas limités à :
- réaction aux médicaments/anesthésiques;
- engourdissement temporaire ou picotement de la lèvre, du menton, de la langue ou autres régions;
- retraitement de canal potentiel ou traitement chirurgical possible;
- cassure d’instrument dans la dent/perforation des racines;
- carie périodique;
- couleur des dents qui pourrait changer (devenir plus foncée que les dents adjacentes);
- enflure et/ou douleur en post-traitement;
- infection post-traitement;
- fracture de la racine/fracture de la couronne.
Je comprends que les complications additionnelles suivantes pourraient survenir (si aucune, inscrire « aucune ») :
J’ai discuté de tout ceci avec le docteur _____________________________ et toutes mes questions ont été considérées et ont trouvé une réponse satisfaisante.
Signature du patient ___________________________________________
(si mineur, signature du parent ou tuteur)
Signature du dentiste __________________________________________
Signature du témoin ___________________________________________
Date __________________________
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