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CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ Lors d’un traitement parodontal
Docteur ___________________________________ m’a informé que j’ai une maladie parodontale et expliqué les alternatives de traitement. Je comprends que le processus de cette maladie implique les tissus mous entourant mes dents (les gencives) et l’os lui-même (parodonte). Je comprends aussi que les causes de la maladie parodontale sont complexes et peuvent être dues à un facteur génétique, à des dépôts durs et mous sur les dents (plaque, calculs) et à diverses bactéries (leurs toxines). Je réalise qu’il peut y avoir des symptômes comme les gencives qui saignent, l’enflure, l’infection, la mauvaise haleine, la sensibilité à la dent, la récession de la gencive, une ou des dents mobiles (migration) et la possibilité de perdre des dents. Je réalise aussi que cette maladie peut être sans douleur et sans symptômes. On m’a expliqué que le traitement de la maladie parodontale comprend l’enlèvement de tous les dépôts, de la plaque bactérienne (dure et molle), aussi la chirurgie possible du tissu excédant ou le remodelage des tissus (durs et mous) et enfin, la phase de maintien de l’hygiène buccale à la maison.
Trois options pour le traitement de ma maladie parodontale m’ont été offertes :
1) référence à un parodontiste pour examen et traitement;
2) traitement chirurgical;
3) traitement non chirurgical, soit le curetage gingival fermé et l’aplanissement des racines, peut être fait par docteur ____________________________ qui consistera à enlever le tissu gingival inflammé entourant les dents et la plaque bactérienne avec ses toxines. Cela impliquera aussi d’enlever le tartre et le dépôt calcaire des dents. Ce traitement est proposé afin de réduire les causes de la maladie parodontale, c’est-à-dire jusqu’à un certain degré.
Il m’a été expliqué que mes soins d’hygiène buccale à domicile sont aussi importants que mon traitement parodontal. Manquer aux soins appropriés à domicile peut aussi compliquer le traitement et le résultat en sera moins efficace. Je comprends qu’une référence ultérieure à un parodontiste pourra être encore nécessaire et aucune garantie de résultat ne m’a été donnée.
Je comprends que je peux avoir des dents mobiles et/ou la perte possible de dents dans le futur. Je comprends et accepte l’option de traitement de _______________________ recommandé pour moi par le docteur ___________________________.
Je comprends également qu’un risque d’échec, une rechute ou une aggravation de ma condition parodontale peut arriver en dépit de tous les efforts faits durant le traitement. Toutefois, un pré-traitement est toujours une possibilité. Aucune garantie n’a été faite.
J’ai eu des réponses à toutes mes questions. De plus, je comprends qu’il pourrait y avoir des complications non souhaitées, lesquelles sont énumérées ci-dessous.
Les risques du traitement sont :
- réaction aux médicaments/anesthésiques;
- saignement postopératoire;
- infection postopératoire;
- enflure ou ecchymose du tissu en post-traitement;
- sensibilité accrue à la chaleur, au froid ou aux sucreries qui pourrait nécessiter un autre traitement;
- résultat esthétique (désaccord impliquant l’apparence, l’exposition des marges d’une couronne);
- surfaces de la racine plus exposées dues à la récession de la ligne de gencive;
- douleur dans les dents associées incluant les racines;
- engourdissement temporaire ou permanent;
- besoin de techniques de nettoyage appropriées pour enlever la nourriture entre les dents;
- mobilité des dents (perte).
Je comprends que les complications additionnelles suivantes pourraient survenir (si aucune, inscrire « aucune ») :
J’ai discuté de tout ceci avec le docteur _____________________________ et toutes mes questions ont été considérées et ont trouvé une réponse satisfaisante.
Signature du patient ___________________________________________
(si mineur, signature du parent ou tuteur)
Signature du dentiste __________________________________________
Signature du témoin ___________________________________________
Date __________________________
Je refuse les options du traitement 1, 2 et 3 et choisi de recevoir seulement un nettoyage de base pour mes dents. Je comprends qu’une conséquence de ma décision pourrait être la perte de tissu de la gencive et de l’os, la mobilité des dents et la perte des dents étant donné qu’un nettoyage en lui-même ne pourrait prévenir l’évolution de la maladie ou corriger la maladie.
Signature du patient ___________________________________________
(si mineur, signature du parent ou tuteur)
Signature du témoin ___________________________________
Date ___________________
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